网民同志：

您好！

您在孟连县政府网站县长信箱中的来信已收悉，孟连县人民政府高度重视，并及时转交孟连县医疗保障局进行调查核实，现就您反映的问题作如下答复：

一、来信事项

2024 年 10 月 30 日网民在孟连县政府网站县长信箱咨询“哪些情况下产生的医疗费用医保不报销”。

二、办理情况

接到转办事项后,我局高度重视,指定一名分管领导和一名业务经办人员专门负责该来信事项调查核实和政策答复工作,并多次采取电话、短信等方式及时与来信人对接联系,但至今尚未联系到来信本人(电话打不通、短信不回复),导致无法精准了解来信人具体诉求和详细咨询事项,只能将两种(城镇职工和城乡居民)基本医疗保险相关政策进行解答。

   三、答复意见

(一) 根据《普洱市人民政府关于印发普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》(普政规〔2020〕1号)文件第三十六条规定,参保人员、协议医药机构应严格执行《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险服务设施范围和支付标准》,超出规定范围的费用医疗保险统筹基金不予支付；第三十七条规定,除了国家、省规定的以外,有下列情形之一的，也不属于基本医疗保险基金支付范围:

1. 在非协议医药机构就医、购药的;

2. 属于工伤保险支付的医疗费用;

3. 因违法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗殴、自伤自残(不含精神疾病状态下的自伤自残行为)造成的医疗费用;

4. 应当由第三方责任人负担的交通肇事和属其他保险、其他赔付责任范围应支付的医疗费;

5. 其他应由个人支付项目的医疗费用。

(二) 根据《普洱市人民政府关于印发普洱市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(普政规〔2020〕3号)文件第二十一条规定,除国家、省规定以外,下列情形基本医疗保险基金不予支付:

1. 各类器官、组织移植的器官源及组织源;

2. 健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;

3. 交通事故、医疗卫生事故、意外伤害等明确由第三方负责有其他赔付责任的费用,吸毒、 酗酒、斗殴、自杀自残(精神病除外)、违法驾驶等法律、法规规定的由个人承担责任的原因所发生的医疗费用;

4. 在非定点医疗机构诊治的医疗费用;

5. 应当由工伤保险基金支付的;

6. 参保人在境外和港澳台地区发生的医疗费用;

7. 其他应由个人自付、自费项目的医疗费用;

8.城乡居民基本医疗保险规定的其他不予支付的医疗费用。

感谢您的来信，祝您生活愉快！